广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表
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广西壮族自治区申请教师资格认定体检表
编号：
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 婚否 | 民族 | 小二寸正面 彩色免冠相片 | |||||||||||||||||
| 文化程度 | 职业 | 申请教师资格种类 | ||||||||||||||||||||
| 单位 或住址 | 电话 | |||||||||||||||||||||
| 既往病史 | ||||||||||||||||||||||
| 五 官 科 | 眼 | 视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 辨 色 力 | 医师： | |||||||||||||||
| 左 | 左 | |||||||||||||||||||||
| 其 他 | ||||||||||||||||||||||
| 耳 | 听力 | 右 公尺 | 耳 疾 | 医师： | ||||||||||||||||||
| 左 公尺 | ||||||||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅觉 | 鼻 疾 | ||||||||||||||||||||
| 咽喉 | 语言 | |||||||||||||||||||||
| 口腔 | 唇腭 | 齿 | 医师： | |||||||||||||||||||
| 口 吃 | ||||||||||||||||||||||
| 外 科 | 身长 | 公分 | 胸廓 | 医师： | ||||||||||||||||||
| 体重 | 公斤 | 脊柱 | ||||||||||||||||||||
| 淋巴 | 甲状腺 | |||||||||||||||||||||
| 四肢 | 关节 | |||||||||||||||||||||
| 面部 | ||||||||||||||||||||||
| 内 科 | 血压 | /kpn | 医师： | |||||||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | ||||||||||||||||||||||
| 心血管 | ||||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 | |||||||||||||||||||||
| 脾 | ||||||||||||||||||||||
| 神经及 精 神 | ||||||||||||||||||||||
| 胸部X 线透视 | 医师： | |||||||||||||||||||||
| 化验检查 | 肝功能（ALT、AST） | |||||||||||||||||||||
| 体 检 医 院 结 论 | 负责医师：年月日（单位盖章） | |||||||||||||||||||||
注：用A4纸双面打印
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